क्या स्वास्थ्य बीमा धोखाधड़ी कम और मध्यम मूल्य के दावों में बढ़ रही है?

भारत में स्वास्थ्य बीमा कंपनियाँ धोखाधड़ी गतिविधियों में तेज वृद्धि देख रही हैं, विशेष रूप से छोटे और मध्यम मूल्य के दावों में। 

मेडी असिस्ट और BCG(बीसीजी) की एक रिपोर्ट में बताया गया है कि धोखाधड़ी का जोखिम ₹50,000 से कम और ₹50,000–₹2.5 लाख की श्रेणी में सबसे अधिक है, जहाँ निगरानी हल्की होती है और खामियों का आसानी से फायदा उठाया जा सकता है।

कम-मूल्य के दावों में धोखाधड़ी बढ़ रही है

बीमा कंपनियाँ नोट करती हैं कि ₹50,000 से कम के दावे चुपचाप एक महत्वपूर्ण धोखाधड़ी का हॉटस्पॉट बन गए हैं। ये दावे आमतौर पर न्यूनतम कागजी कार्रवाई और कम सत्यापन स्तरों के साथ पास हो जाते हैं, जिससे फुलाए गए उपभोग्य सामग्रियों, प्रदान नहीं की गई सेवाओं के लिए बिलिंग, या कई छोटे दावे जो पता लगाने से बच जाते हैं, के लिए गुंजाइश बनती है। इस खंड में धोखाधड़ी पिछले तीन वर्षों में लगातार बढ़ी है।

मध्यम-मूल्य के दावे उच्च जोखिम प्रस्तुत करते हैं

रिपोर्ट में पाया गया है कि ₹50,000 और ₹2.5 लाख के बीच के दावे धोखाधड़ी की उच्चतम प्रवृत्ति रखते हैं। यह श्रेणी हेरफेर के लिए पर्याप्त वित्तीय प्रोत्साहन प्रदान करती है जबकि अभी भी मध्यम जांच के तहत संचालित होती है।

कई नियमित प्रक्रियाएँ इस बैंड के भीतर आती हैं, जिससे बिलों को फुलाना, कोड बदलना, या बिना सख्त जांच के अनावश्यक परीक्षण जोड़ना आसान हो जाता है। ₹2.5 लाख से अधिक के दावों के लिए पूर्व-अनुमोदन और व्यापक दस्तावेज़ीकरण की आवश्यकता होती है, जिससे हेरफेर के अवसर कम हो जाते हैं।

बीमा कंपनियों और पॉलिसीधारकों पर प्रभाव

उद्योग के अनुमान बताते हैं कि कुल दावा भुगतान का 8–10% धोखाधड़ी, अपव्यय, और दुरुपयोग के कारण वार्षिक रूप से खो जाता है, जिससे ₹8,000–₹10,000 करोड़ की लीकेज होती है। ये नुकसान सीधे बीमा कंपनी की लाभप्रदता को प्रभावित करते हैं और ग्राहकों के लिए प्रीमियम बढ़ाते हैं। व्यवहारिक कारक भी भूमिका निभाते हैं, छोटे-मूल्य की धोखाधड़ी को अक्सर नगण्य माना जाता है, जिससे स्वास्थ्य सेवा पारिस्थितिकी तंत्र में दुरुपयोग की अनुमति मिलती है।

संक्रामक रोग दावों में उच्च दुरुपयोग

अध्ययन से पता चलता है कि संक्रामक रोगों से जुड़े दावे असमान रूप से उच्च धोखाधड़ी जोखिम दिखाते हैं। उनके सामान्य लक्षण, व्यापक परीक्षण, और वास्तविक उपचार की पुष्टि में कठिनाई उन्हें दुरुपयोग के लिए अधिक प्रवण बनाते हैं।

इस बीच, सर्जिकल दावों में अनिवार्य अनुमोदनों, कई विशेषज्ञों की भागीदारी, और विस्तृत दस्तावेज़ीकरण के कारण धोखाधड़ी का जोखिम कम होता है।

निष्कर्ष

रिपोर्ट धोखाधड़ी का पता लगाने वाली प्रणालियों, बेहतर विश्लेषण, और विशेष रूप से कम और मध्यम-मूल्य के दावों के लिए सख्त दावा सत्यापन की आवश्यकता को रेखांकित करती है। इन जांचों को मजबूत करना लीकेज को कम करने और पॉलिसीधारकों के लिए उचित प्रीमियम स्तर बनाए रखने के लिए आवश्यक है।

अस्वीकरण: यह ब्लॉग विशेष रूप से शैक्षिक उद्देश्यों के लिए लिखा गया है। उल्लिखित प्रतिभूतियाँ केवल उदाहरण हैं और सिफारिशें नहीं हैं। यह एक निजी सिफारिश/निवेश सलाह का गठन नहीं करता है। इसका उद्देश्य किसी भी व्यक्ति या इकाई को निवेश निर्णय लेने के लिए प्रभावित करना नहीं है। प्राप्तकर्ताओं को निवेश निर्णयों के बारे में स्वतंत्र राय बनाने के लिए अपनी खुद की शोध और मूल्यांकन करना चाहिए।