कैशलेस स्वास्थ्य बीमा क्लेम अनुमोदन वर्ष 2025: इसमें कितना समय लगता है? IRDAI के नए नियम और डेटा

2025 में, भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (IRDAI) ने कैशलेस हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम मंजूरी के नियमों को सख्त किया है.  

अब बीमाकर्ताओं को दावों को कहीं अधिक तेजी से प्रोसेस करना आवश्यक है, ताकि अस्पताल में भर्ती और मरीज की छुट्टी दोनों में न्यूनतम देरी हो. 

IRDAI के समय-बाध्य कैशलेस क्लेम मंजूरी नियम 2025 के लिए 

31 जुलाई, 2024 से प्रभावी, IRDAI के 'हेल्थ इंश्योरेंस बिज़नेस 2024 पर मास्टर सर्कुलर' के तहत बीमाकर्ता सख्त समय-सीमाओं के प्रति बाध्य हैं. भर्ती के समय किए गए प्री-ऑथराइजेशन अनुरोधों पर, क्लेम अनुरोध प्राप्त होने के 1 घंटे के भीतर बीमाकर्ताओं को जवाब देना होगा.  

डिस्चार्ज के लिए, अस्पताल के ऑथराइजेशन अनुरोध के 3 घंटे के भीतर अंतिम ऑथराइजेशन जारी करना होगा. 

यदि बीमाकर्ता 3 घंटे की डिस्चार्ज समय-सीमा का पालन नहीं करते, तो देरी से उत्पन्न किसी भी अतिरिक्त लागत का वहन बीमाकर्ता को करना होगा. पॉलिसीधारक की मृत्यु की स्थिति में, बीमाकर्ता को मृतक के पार्थिव शरीर की तुरंत रिलीज में सहायता करनी होगी और बिना देरी के क्लेम निपटाना होगा. 

2025 में नवीनतम क्लेम प्रोसेसिंग डेटा उच्च अनुपालन दर्शाता है 

1 दिसंबर, 2025 को लोक सभा में वित्त मंत्री निर्मला सीतारमण द्वारा साझा किए गए आंकड़ों के अनुसार, सिस्टम में उच्च अनुपालन देखा गया है. 1 अगस्त, 2024 से 31 मई, 2025 के बीच: 

• प्री-ऑथराइजेशन अनुरोधों में से 86.88% को 1 घंटे के भीतर प्रोसेस किया गया (63,71,620 मामलों में से 55,35,353)
• फाइनल ऑथराइजेशन मामलों में से 96.69% को 3 घंटे के भीतर पूरा किया गया (56,80,998 मामलों में से 54,92,758) 

3 घंटे की सीमा से अधिक देरी न्यूनतम रही: केवल 0.77% मामलों को प्रोसेस होने में 8 घंटे से अधिक लगे. 

बीमा भरोसा के माध्यम से शिकायत निवारण 

बीमा भरोसा पोर्टल को बीमाकर्ताओं की शिकायत प्रबंधन प्रणालियों CMS के साथ एकीकृत किया गया है, जिससे समय पर ट्रैकिंग और समाधान सुनिश्चित होता है. बीमाकर्ताओं को 14 दिनों के भीतर शिकायतें निपटाने के लिए अनिवार्य किया गया है. FY2024-25 में 2,57,790 शिकायतें प्राप्त हुईं, और केवल 4,811 ने समाधान समय सीमा को पार किया. 

FY2025-26 (30 सितंबर, 2025 तक) में 1,36,554 शिकायतें प्राप्त हुईं, जिनमें से केवल 532 ने समय सीमा को पार किया. बीमा भरोसा पर न सुलझी शिकायतों को फिर भी बीमा लोकपाल के पास ऑनलाइन या ऑफलाइन एस्केलेट किया जा सकता है. 

निष्कर्ष 

लगभग 87% कैशलेस हेल्थ प्री-ऑथराइजेशन 1 घंटे में प्रोसेस होने और 97% डिस्चार्ज 3 घंटे में क्लियर होने के साथ, आईआरडीएआई के 2024 के नियम प्रभावी साबित हो रहे हैं. उन्नत शिकायत निवारण तंत्र पारदर्शिता और पॉलिसीधारकों की सुविधा को और बढ़ाता है. 

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