IRDAI ने दावा निपटान में चूकों के लिए केयर हेल्थ इंश्योरेंस पर ₹1 करोड़ का जुर्माना लगाया

भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (IRDAI) ने केयर हेल्थ इंश्योरेंस पर बीमा क्लेम निपटान प्रक्रियाओं और पॉलिसीधारक संचार मानकों में गंभीर चूकों के लिए ₹1 करोड़ का जुर्माना लगाया है, समाचार रिपोर्टों के अनुसार।

आदेश, दिनांक 15 दिसंबर, 2025, एक दूरस्थ निरीक्षण के बाद आया है जिसमें कई शासन-संबंधी उल्लंघन उजागर हुए।

क्लेम निपटान और संचार विफलताओं के लिए ₹1 करोड़ का जुर्माना 

IRDAI की जांच ने केयर हेल्थ इंश्योरेंस के क्लेम प्रबंधन में कई कमियों को उजागर किया। अनेक मामलों में, अस्पताल डिस्चार्ज सारांशों और बिलों पर रोगी या परिचारक के हस्ताक्षर अनुपस्थित थे। बीमाकर्ता ने अस्पताल छूटों और टैरिफ अंतर के आधार पर क्लेम में कटौतियाँ कीं, जिन्हें पॉलिसीधारकों को स्पष्ट नहीं किया गया।

इसके अतिरिक्त, बीमाकर्ता असफल रहा पॉलिसीधारकों को अंतिम अस्पताल बिल उपलब्ध कराने में और कटौतियों की व्याख्या करने वाले विस्तृत निपटान पत्र जारी नहीं किए। निपटानों के संबंध में संचार अस्पतालों को किया गया, पर बीमित सदस्यों के साथ पर्याप्त रूप से साझा नहीं किया गया। केवल 31% क्लेम में आवश्यक अस्पताल प्रलेखन था, जिसे आईआरडीएआई ने अपर्याप्त माना।

IRDAI ने अतिरिक्त शासन-संबंधी विफलताओं की पहचान की 

क्लेम पारदर्शिता में चूकों के लिए ₹1 करोड़ के जुर्माने के अलावा, IRDAI ने चार अन्य क्षेत्रों से संबंधित चेतावनियाँ जारी कीं: शिकायत निवारण, साइबर सुरक्षा, रीइंश्योरेंस लेखांकन, और अपहचाने प्रीमियम जमा के प्रबंधन।

शिकायत समापन पत्रों में बीमा लोकपाल के उचित संदर्भ शामिल नहीं थे, बल्कि एक सामान्य हाइपरलिंक और मूल संपर्क विवरण दिए गए थे। पूर्व निरीक्षण के दौरान पहचानी गई साइबर सुरक्षा समस्याओं का समय-सीमाओं के भीतर समाधान नहीं किया गया। साथ ही, रीइंश्योरेंस अभिलेख इस प्रकार प्रस्तुत पाए गए कि उन्होंने बीमाकर्ता की वित्तीय स्थिति को बढ़ा-चढ़ाकर दिखाया।

प्रस्ताव जमा के प्रबंधन में विफलता 

IRDAI ने यह भी इंगित किया कि प्रस्ताव जमा के रूप में प्राप्त ₹1.06 करोड़, 6 महीनों से अधिक समय तक अविनियोजित प्रीमियम खातों में बना रहा। इन्हें अदावा राशियों में स्थानांतरित नहीं किया गया, जिससे पॉलिसीधारक संरक्षण मानदंडों का उल्लंघन हुआ।

केयर हेल्थ ने तर्क दिया कि उसके संचार में लोकपाल विवरण के लिए प्रासंगिक लिंक शामिल थे और दस्तावेज़ीकरण में कमियों को स्वीकार किया। इसका कहना था कि प्रणाली-जनित सीमाओं को संबोधित करने और अस्पतालों के साथ संचार को सुव्यवस्थित करने के प्रयास किए जा रहे हैं।

निष्कर्ष 

IRDAI का निर्णय पारदर्शी क्लेम्स संचार और विस्तृत दस्तावेज़ीकरण के महत्व पर बल देता है। केयर हेल्थ इंश्योरेंस को ₹1 करोड़ का जुर्माना 45 दिन के भीतर अदा करने और अपने बोर्ड को अनुपालन की रिपोर्ट 90 दिन के भीतर करने का निर्देश दिया गया है।

अस्वीकरण:यह ब्लॉग केवल शैक्षिक उद्देश्यों के लिए लिखा गया है। उल्लिखित प्रतिभूतियाँ या कंपनियाँ केवल उदाहरण हैं, सिफारिशें नहीं। यह नहीं माना जाना चाहिए कि यह कोई व्यक्तिगत सिफारिश या निवेश सलाह है। इसका उद्देश्य किसी भी व्यक्ति या संस्था को निवेश निर्णय लेने के लिए प्रभावित करना नहीं है। प्राप्तकर्ताओं को निवेश निर्णयों के बारे में स्वतंत्र राय बनाने हेतु अपना स्वयं का शोध और मूल्यांकन करना चाहिए।

प्रतिभूति बाजार में निवेश बाजार जोखिमों के अधीन हैं, निवेश करने से पहले सभी संबंधित दस्तावेज़ों को ध्यानपूर्वक पढ़ें।